MIUR
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Corsi ECM

 

Domanda di iscrizione al corso ECM dell'Istituto Europeo per la Medicina Osteopatica


Ai fini della convalida dell’iscrizione, il presente documento inviato online dovrà essere stampato sottoscritto e inoltrato alla direzione IEMO, unitamente alla copia del bonifico e degli allegati se indicati, in una delle seguenti modalità:
- via fax al numero 0039 031 275027
- via email all’indirizzo info@univerosteo.it
- via posta ordinaria all’indirizzo: IEMO, via Regina Teodolinda 17 – 22100 Como

Io sottoscritto/a (*)
 
Data di nascita (*)   Luogo di nascita (*)
 
 
Residente in (*)   Prov. (*)
 
 
Via (*)   Numero (*)
 
 
Telefono (opzionale)   Cellulare (*)   E-mail (*)
   
 
RICHIESTI PER LA FATTURAZIONE (OPZIONALE)
Ragione Sociale
 
Codice Fiscale   Partita IVA
 
 
in possesso del titolo di studio di (*)
 
CHIEDE
 

di essere ammesso/a a frequentare il corso di aggiornamento organizzato dall'Istituto Europeo per la Medicina Osteopatica dal titolo:

 
 

avendo preso atto dell'importo dovuto, come indicato nella Scheda di Programma pubblicata, e impegnandosi al versamento nei tempi e nei termini descritti.

Si autorizza il trattamento dei dati qui riportati ai sensi del D.L. 196/2003. Questi saranno trattati con la massima riservatezza e utilizzati esclusivamente per elaborazioni amministrative e comunicazioni dell’Istituto al diretto interessato.

Accetto